Psicoanálisis y salud mental.

 Hablar de psicoanálisis y salud mental acarrea muchos malentendidos y descalificaciones. Por eso me parece pertinente compartir algunos planteamientos y experiencias del doctor José María Álvarez, que se pueden encontrar en el libro "Asistencia pública y psicoanálisis" (2025). 

Apunta José María Álvarez que existe entre algunos psicoanalistas el temor de que la salud mental  terminé diluyendo la pureza del psicoanálisis. A la vez de que hay psicólogos, académicos y psiquiatras que recelan de la entrada del psicoanálisis en hospitales y universidades por considerarlo una práctica poco científica, frente a lo que ellos llaman ciencia, aunque se trate de ciencia ficción.

En este contexto reaparecen los términos de lo puro, lo impuro y lo aplicado. Sigue vigente la distinción entre psicoanálisis puro y psicoanálisis aplicado. El psicoanálisis puro, nos dice Álvarez, remite a la pregunta por lo que define a un analista; mientras que el psicoanálisis aplicado remite al tratamiento, al síntoma y a su terapéutica.

En el ámbito de la salud mental, el tratamiento de la psicosis, nos dice el autor, no puede pensarse simplemente como la extensión del modelo de la neurosis. Trae a cuenta a Enrique Rivas, autor del libro "Psiquiatría ◊ psicoanálisis: la clínica de la sospecha", donde plantea dos caminos. 1. Aplicar el psicoanálisis a la psicosis y 2 Aprender de la experiencia clínica con la psicosis hasta inventar otra práctica posible de psicoanálisis. Al respecto se señala que Rivas considera más fecundo aplicar la psicosis al psicoanálisis. Se trata entonces de dejarse enseñar por la psicosis, asumir que su tratamiento no sigue los mismos derroteros que la neurosis y que, casi siempre, obliga a inventar otra lógica de trabajo. Dejarse enseñar por el loco, nos dice Álvarez, coincide con su posición y con lo que Alfredo Zenoni señala al subrayar que se debe evitar que el terapeuta encarne al Otro del saber. Porque un analista que se coloque en dicha posición de saber termina siendo persecutorio.

Siguiendo a Enrique Rivas, se apunta que el analista no aplica un modelo cerrado y fabricado, sino que con cada sujeto se inventa un anudamiento posible. También se señala que Rivas defendía la necesidad de articular psicoterapia, fármacos, apoyo social y otros recursos, bajo una dirección analítica. Además de que sostenía que un psicoanalista puede intervenir en la red asistencial (salud pública), sin tener que perder su función ni diluir su orientación.

José María Álvarez nos dice que se suma sin reservas a los planteamientos de Enrique Rivas. Quizá, entiendo, particularmente con la idea de aplicar la locura al psicoanálisis. Porque este planteamiento abre muchas más posibilidades, tanto en el conocimiento del pathos como en su tratamiento. Y no tener que empeñamos en encajar a la fuerza la psicosis en el molde de viejos métodos y saberes.

En el pequeño mundo psicoanalítico, nos dice Álvarez, se tiende a pensar la salud mental como un engendro. Al respecto se habla de control social, orden público,  mismos medicamentos para todos, así como tratamientos masivos y sin distinción. Al respecto se apunta que hay mucho que decir y matizar. Empieza por señalar que conviene atender las sugerencias y las reflexiones que provienen desde dentro de la propia salud mental, es decir, de quienes trabajan en lo público y conocen de cerca su engranaje y funcionamiento.

Si bien existen psicoanalistas puros, que se dedican exclusivamente al psicoanálisis privado y que miran con desdén a quienes trabajan en el sector público, es importante atender a lo que los psicoanalistas que trabajan en el sector público tienen para aportar a la clínica psicoanalítica. Considerando que tienen una posición privilegiada para observar y tratar la diversidad de malestares contemporáneos.

Álvarez nos dice que la visión que se suele ofrecer de la salud mental suele ser negativa. Que se trata de una visión plagada de clichés. Y que para quienes trabajan en el sector público, mucho de esa visión resulta extravagante y hasta grotesco. Y que si bien el sistema de salud mental suele ser un monstruo, ahí trabajan muchos profesionales que hacen un gran trabajo por las personas que atienden.

Todos sabemos que la salud mental no es psicoanálisis, apunta Álvarez. Y también se sabe que psicoanálisis no es lo mismo que psicoterapia.

Conviene recordar, señala el autor, que cuando en la clínica privada las cosas se complican, se suele llamar a los profesionales del sector público para hacerse cargo de los pacientes. Pues la perspectiva cambia, cuando se hace clínica de trinchera y se enfrenta constantemente a la crudeza de los casos graves.

Álvarez insiste y lo dice así: "cuando las cosas se tuercen, siempre se acaba recurriendo al último muro de contención, que no es otro que la asistencia pública". Al respecto trae a cuenta el mismo J. Lacan, quién de su paciente Aimée, se preguntaba que cómo era posible que no lo hubieran ingresado antes. Para decirnos que Lacan sabía bien sobre la gravedad del pathos y que conocía, entiendo, el tejido del sistema de salud.

Sobre la relación entre psicoanálisis y salud mental, nos dice Álvarez, es muy conocida y repetida la afirmación de Jacques Alain-Miller, quién habría dicho que "La salud mental no tiene más definición que la del orden público".

Miller sostiene que el personal de salud mental comparte funciones con la policía y la justicia, aunque eso incomode y se quiera negar. Así, Miller dirá que "La salud mental tiene, por tanto, como objetivo reintegrar al individuo a la comunidad social". Y que advierte que la noción de salud que promueve la OMS (estado completo de bienestar físico, mental y social) no es sino una versión moderna del viejo imperativo superyoico. Mientras que para el psicoanálisis, que se funda en lo inconsciente, hay algo en los sujetos que nunca se calla y no ayuda para nada a la armonía.

Pero Álvarez dirá que ninguno de sus compañeros cognitivistas, biologicistas o psicoanalistas, en verdad suscribe la definición de salud de la OMS.

El enfoque de Miller, nos dice Álvarez, lo lleva a una oposición concluyente: "El psicoanalista, como tal, no es un trabajador de la salud mental". Y lo enfatiza cuando apunta que: "la salud mental no puede servirnos, como tal, de criterio en la práctica analítica".

Se trata de una postura, como dice Álvarez, muy defendida en ese pequeño mundo psicoanalítico. Pero sobre todo, siguiendo al autor, defendida por quienes nunca han trabajado en el sistema público. En el sistema público hay profesionales con diferentes formaciones y orientaciones, unos mejores clínicos que otros, pero así ocurre también en el sector privado. Por tanto, señala Álvarez, es exagerado meterlo todo en el mismo saco.

Otro aspecto que señala Miller, como lo apunta Álvarez, es el de la responsabilidad subjetiva. Responsabilidad que, se dice, se diluye en el sistema público. Para José María Álvarez esto no es así, pues los pacientes en el sector público, aunque estén enfermos, siguen siendo responsables.

Al respecto Álvarez coincide con uno de los planteamientos de Miller, el cual dice: "La noción crucial, para el concepto de salud mental, es la decisión sobre la responsabilidad del individuo. Es decir, sí es responsable y si le puede castigar o, por el contrario, Así es irresponsable y se le debe curar".

Sobre esto Álvarez nos dice que no solo el psicoanálisis defiende la responsabilidad subjetiva. Que muchos de sus compañeros, que no son psicoanalistas, suscriben esta idea sin pestañear. Y que se trata de profesionales en el servicio público.

A un paciente, ingresado en el hospital psiquiátrico, que tras un arrebato rompió la televisión, y el cual alegaba que tenía esquizofrenia, se le dijo: "Puedes tener toda la esquizofrenia que quieras, pero la tele la pagas tú, porque eres responsable de lo que haces".

Así tenemos, tras estos planteamientos y experiencias de José María Álvarez, que se sigue denostando a las y los psicoanalistas que trabajan en el sector público. Pero que sin embargo se acude a ellos cuando las cosas se complican, porque su quehacer en dichas instituciones sigue siendo un último muro de contención. Pero que además, no solo hacen el trabajo sucio, no solo atienden casos muy graves, sino que pueden y aportan a la misma clínica psicoanalítica.

Psic. Mauro Cruz Mtz